癌症疼痛分級怎麼分？3種疼痛等級對應升降階用藥策略全解析

本文由 鴉醫師 (腫瘤科主治醫師) 審閱

癌症疼痛分級的意義在於，將患者主觀的疼痛感受轉化為客觀且可量化的指標，為止痛藥物的選擇與劑量調整提供明確的科學依據。根據美國國家綜合癌症網絡（NCCN）成人癌症疼痛指南，癌症疼痛的臨床評估應依據數值疼痛評分量表（NRS，0–10分）進行癌症疼痛分級，並搭配適當的升降階用藥策略，以達到個體化與精準化的疼痛控制。

NCCN癌症疼痛分級制度已成為全球臨床標準，約有70%的癌症疼痛患者接受基於NRS的標準化評估。一項2016年發表於《Journal of Clinical Oncology》的研究指出，接受NCCN癌症疼痛分級與管理策略的患者中，超過80%的重度癌症疼痛（NRS ≥ 8）個案在治療後成功降至NRS ≤ 3，顯示其在臨床疼痛改善具顯著成效。

 

癌症疼痛分級與用藥建議：依NCCN指引按三種疼痛程度對應治療策略

NCCN成人癌症疼痛指南以數值評分量表（NRS，0-10分）將疼痛分為輕度（1-3分）、中度（4-7分）與重度（8-10分），為藥物選擇與劑量調整提供科學依據。NRS分數基於患者的主觀報告，反映其對疼痛的個人感知。醫師或護理人員通過詢問患者當前或過去24小時的疼痛強度，引導患者在0-10分量表上評分，醫師依據NRS分級實施升降階用藥策略。以下按分級詳述各階層臨床建議之首選癌症止痛藥物：

一、輕度疼痛（NRS 1–3分）：使用非鴉片類藥物（Non-opioid Analgesics）

適用時機為疼痛程度輕微，尚未對患者的日常生活功能造成影響。臨床上常見的情境包括早期癌症術後的局部不適，例如早期乳癌或前列腺癌患者在手術後可能出現局部傷口疼痛或輕度腫瘤壓迫造成的不適；亦可能見於腫瘤局部發炎或組織損傷所引起的炎症性疼痛。

首選藥物與適應情境：

1.Acetaminophen：

適用於無炎症性疼痛，使用時需監測肝功能。

2.NSAIDs 非類固醇抗發炎藥物：

▸Ibuprofen：適用於骨骼或軟組織等炎症性疼痛。

▸Celecoxib：可降低胃腸道副作用風險，特別適合高齡或胃病史患者。

3.輔助止痛藥物（針對神經病變性疼痛）：

▸Gabapentin：適用於神經壓迫或術後神經疼痛。

▸Pregabalin：起效快，適合神經病變性疼痛。

 

二、中度疼痛（NRS 4-7分）使用鴉片類藥物（Opioid Analgesics）

當癌症患者的疼痛強度已明顯影響日常生活品質，例如睡眠障礙、行動受限或情緒困擾，若在接受非鴉片類藥物治療48小時後仍無法獲得緩解，便可考慮引入鴉片類止痛藥。

臨床常見情境是骨轉移所引起的持續性或間歇性加劇疼痛，常見於肺癌、乳癌與前列腺癌患者；也可能源於肝癌或胰臟癌所造成的內臟壓迫痛，或因腫瘤侵犯脊髓、神經叢所導致的神經病變性疼痛，亦包括某些患者在化學治療後出現的神經損傷症狀。

根據NCCN成人癌症疼痛治療指南，在中度癌症疼痛的治療中，首選藥物以短效鴉片類止痛藥（Short-acting opioids）為主，並可依據疼痛類型合併非鴉片類藥物與輔助止痛劑（Adjuvant analgesics）進行多模式治療。優先使用短效鴉片類止痛藥是因其起效快、代謝時間短，能迅速評估止痛效果與副作用，便於劑量調整；短效鴉片同時也能即時處理突發性劇痛，補足長效藥物的時間延遲。

1.短效鴉片類止痛藥：

▸Oxycodone：適用於中度至重度的軀體性或內臟性疼痛，例如骨轉移或腹部腫瘤壓迫痛。

▸Hydrocodone：常與 Acetaminophen聯合製劑使用，適合用於術後疼痛。

▸Tramadol：適合神經病變性或混合型疼痛，例如化療後神經損傷。

若短效鴉片類使用每日超過3–4次或疼痛控制仍不穩定，即建議轉用長效鴉片製劑（Long-acting opioids），以提供更持久的止痛效益。

2.長效鴉片類止痛藥：

▸Oxycodone緩釋劑型：提供穩定止痛，適合需頻繁使用短效止痛藥的患者。

▸Fentanyl貼片（transdermal fentanyl）：適用於鴉片耐受患者，特別適合吞嚥困難、依從性差或需降低鴉片誘發性便秘（Opioid-Induced Constipation, OIC）風險的患者。NCCN強調其便秘發生率低於口服嗎啡，需結合短效鴉片以應對突破性疼痛（Breakthrough Pain）。

▸Buprenorphine貼片（transdermal buprenorphine）：特別適合腎功能不全、肝功能代謝能力有限，或對止痛劑需求劑量偏低的患者，可提供持續、平穩的藥效。

3.非鴉片類與輔助止痛劑：

▸NSAIDs（非類固醇抗發炎藥）：如 Ibuprofen特別適合合併炎症性骨痛（如骨轉移）或軟組織疼痛。

▸Gabapentin 或 Pregabalin：適用於神經病變性疼痛，如脊髓壓迫或化療後神經痛。

 

三、重度疼痛（NRS 8–10分）：使用鴉片類藥物（Opioid Analgesics）

當癌症患者經歷劇烈且難以忍受的疼痛，並已嚴重干擾其身體功能與心理狀態，或在中度疼痛（NRS≥5分）經72小時仍控制不佳的情況下，應立即升階使用強效鴉片類藥物並啟動住院管理。

常見臨床情境包括胰臟癌、胃癌等晚期腫瘤導致的劇烈內臟疼痛、癌症骨轉移造成的多處持續性骨痛，或腫瘤侵犯脊髓、神經叢所引發的神經壓迫性燒灼痛與撕裂痛。此外，部分晚期病患會出現突如其來的突破性劇痛（breakthrough pain），亦需立即處理。

首選藥物與適應情境：

1.靜脈注射鴉片止痛（IV titration）：適用於劇痛無法口服給藥或需快速止痛反應者。

▸Morphine IV（嗎啡靜脈注射）：2–5mg 每10–15分鐘一次，適合內臟痛或骨痛。

▸Fentanyl IV（吩坦尼靜脈注射）：25–50μg 每5–10分鐘，適用於腎功能不全或需短半衰期的患者。

▸Hydromorphone IV：0.5–1mg 每10–15分鐘，屬高效短半衰期止痛劑，適合需立即強效止痛者。

2.患者自控式止痛（PCA）：用於穩定但持續重度疼痛的患者，讓其在醫囑安全範圍內自控止痛。

▸Morphine PCA：每次1–2mg，鎖定時間6–10分鐘，適用於骨痛或內臟痛。

▸Fentanyl PCA：每次10–20μg，鎖定時間5–8分鐘，適合腎功能不佳或反應敏感者。

3.長效鴉片類止痛藥：主要用於急性疼痛獲得初步控制後，作為維持性止痛劑使用。

▸Morphine SR（緩釋型嗎啡）：適用於持續性深層骨痛、內臟痛。

▸Fentanyl貼片（transdermal fentanyl）：適用於已建立鴉片耐受性的患者，特別適合吞嚥困難或需降低便秘風險的癌末病人。由於貼片起效需6至12小時，初期應搭配短效鴉片藥物過渡。

 

癌症疼痛分級升降階時機看這邊！NRS維持天數是關鍵

NCCN成人癌症疼痛指南中所強調的升降階用藥策略，其目的是確保藥物強度與疼痛程度相符。臨床上，升降階的判斷主要依據數值疼痛評分（NRS）的變化、疼痛控制的穩定性、患者整體的生理與心理狀態。

 

升階用藥時機

當患者從輕度疼痛（NRS 1–3分）進展至中度疼痛（NRS 4–7分），且在使用非鴉片類藥物持續48小時後仍無法有效緩解時，即應考慮引入短效鴉片類藥物。若患者每日需使用短效鴉片超過三至四次，代表基礎止痛效果不足，建議升階轉用長效製劑，如Oxycodone CR，每12小時一次，以維持更穩定的疼痛控制。

若疼痛進一步惡化至重度（NRS ≥8分），或中度疼痛即使在長效製劑使用下仍持續超過72小時無效，則需升階至靜脈注射鴉片止痛，例如Morphine IV 2–5mg，每10至15分鐘一次，必要時可加用PCA（病人自控止痛裝置）來即時緩解劇痛。

手術前後亦需納入升階判斷考量。術前若患者基線疼痛已達中度以上，建議預先使用長效鴉片（如Oxycodone CR）以穩定疼痛，降低術後急性痛反應的風險。術後則常需使用短效鴉片（如Morphine IV）或PCA來處理急性創傷引起的疼痛。

 

降階用藥時機

需要降階的情況多見於腫瘤負荷下降，例如完成手術、放療，疾病緩解或病情進入較穩定階段時。當疼痛穩定控制（NRS ≤3分）且持續超過7天以上，可考慮將長效鴉片逐步減量，每次減少25–50%，或轉為短效鴉片、非鴉片類藥物維持治療。

以手術後為例，當進入第 3 至第 5 天，，NRS分數降至3分以下時，應適時評估是否可轉回長效製劑，或進一步降階至非鴉片類藥物以持續控制。

 

個案分析：依循NCCN指南的升降階用藥歷程

有一位60歲女性患者診斷為結腸癌，初期接受手術治療，術後初期疼痛為NRS 2–3分。起初使用非鴉片類止痛藥Ibuprofen與Acetaminophen進行控制，療效良好。

約一週後，因腫瘤進展導致局部壓迫與炎症反應加劇，疼痛升高至NRS 5–6分，進入中度疼痛範圍。根據NCCN建議，當NRS分數持續≥4分超過48小時，即應考慮升階至鴉片類藥物。醫師為患者引入短效Oxycodone 5mg Q4–6H 每4至6小時視情況服用，並合併使用Gabapentin300mg 每天三次，以處理潛在的神經病變性疼痛。三天後，由於短效用藥頻繁，轉換為長效Oxycodone CR 20mg 一天兩次，疼痛成功控制至NRS 2分。

隨後患者接受第二階段手術，術前基礎止痛已由長效鴉片與NSAIDs穩定控制。根據NCCN對術前止痛預防性管理建議，手術當日增加Oxycodone 5mg Q4H PRN以強化術中與術後急性疼痛處理。

術後因切口疼痛導致NRS升至8分，於是立即啟用Morphine IV PCA（1mg bolus，鎖定6分鐘）進行快速止痛，並於48小時內將疼痛降至NRS 4分。此階段患者吞嚥困難、胃口差，醫師考量其已建立鴉片耐受性，並需降低口服藥物頻率與便秘風險，故將長效口服劑型轉換為Fentanyl 貼片 25μg/h，並保留短效 Oxycodone。

術後第七天，患者疼痛穩定維持於 NRS 2 分，未再出現突破性劇痛。臨床團隊開始逐步減量鴉片劑量，停用 Fentanyl 貼片，改回短效 Oxycodone 每4至6小時視情況服用，並於一週內過渡至非鴉片藥物 Ibuprofen 400mg 每天三次，搭配 Gabapentin 300mg 在睡前維持控制。

 

PAMORAs 輔助癌症疼痛分級治療 解決患者便祕困擾

研究顯示，約40%的癌症患者因中重度疼痛需使用鴉片類止痛藥，但高達80%的患者在使用後出現便秘。在眾多副作用中，鴉片誘發性便秘（Opioid-Induced Constipation, OIC）是最常見且最困擾患者的問題之一。OIC是由鴉片類藥物活化腸道μ-鴉片受體所致，會抑制腸道蠕動，造成腹脹、腹痛與排便困難，進一步導致約20%至40%的患者因無法耐受而自行減量或停藥，削弱疼痛控制成效。

為改善OIC問題，周邊μ型類鴉片受體拮抗劑（Peripheral Acting μ-Opioid Receptor Antagonists, PAMORAs）近年來成為癌症疼痛管理中的重要突破。其中，以納地美定（Naldemedine）最具代表性。Naldemedine可專一性阻斷腸道的μ-鴉片受體，有效減輕腸道蠕動抑制所造成的便秘，同時不干擾中樞神經系統的止痛效果，因而能安全有效地緩解OIC。

Naldemedine 的臨床療效已獲多項研究支持。其中2017年一項針對Naldemedine治療OIC的臨床研究結果顯示，每天口服0.2mg Naldemedine能明顯改善排便狀況。研究中有52%患者在治療期間，每週平均能順利排便三次以上，腹瀉、腹痛的發生率也低於5%，整體耐受性良好。NCCN指南亦建議，當常規瀉劑（如Senna、Lactulose）效果不佳，或患者屬長期使用鴉片的高風險族群，如老年或晚期癌症患者，PAMORAs應作為一線治療選擇。

 

結語：癌症疼痛分級下的治療新趨勢：精準控制與副作用管理並行

NCCN指南的疼痛分級與升降階用藥策略，為癌症疼痛治療建立了明確且結構化的臨床指引，協助醫師依據疼痛強度與患者整體狀況，實施個別化的用藥決策。

從輕度疼痛所採用的非鴉片類止痛藥，到重度疼痛時的靜脈鴉片快速滴定，均強調治療強度與疼痛程度的精準匹配。同時，對副作用的積極管理亦為關鍵環節，尤其是Naldemedine等PAMORAs在預防與治療鴉片誘發性便秘方面的應用，有助於提升患者依從性與生活品質。未來，透過跨領域團隊合作與動態監測機制，升降階策略可更靈活整合進整體照護流程，進一步優化癌症疼痛的整體控制與照護成效。

 

參考文獻

1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Adult Cancer Pain, Version 2024.

Swarm RA, et al. COMPOSE: Naldemedine for Opioid-Induced Constipation. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2017.

2.WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents, 2023.

3.Caraceni, A., Hanks, G., Kaasa, S., et al. (2016). Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: Recommendations of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Journal of Clinical Oncology, 34(15), 1807-1814.