癌症的疼痛控制該怎麼用藥? 一文帶你了解癌痛止痛藥分級治療

本文由 鴉醫師 (腫瘤科主治醫師) 審閱

癌症疼痛控制是癌症治療的重要環節，癌症疼痛的給藥原則，是根據疼痛的輕、中、重不同程度選擇不同止痛藥物。其中鴉片類藥物是常用的臨床鎮痛藥，世界衛生組織主張將其作為緩解癌症疼痛的推薦治療藥，但也常伴隨便秘（Opioid-Induced Constipation, OIC）等副作用。本文將說明目前癌症疼痛臨床止痛藥分級治療與相關的用藥安全注意事項，同時也提供最新針對鴉片類止痛藥引起的便秘問題的專一藥物（PAMORAs）如納地美定（Naldemedine）的詳細介紹。

 

癌症疼痛控制的止痛藥分級癌痛止痛藥分級

癌症疼痛並非單一的病症，而是一個複雜的症狀群，其發生的原因可能多樣，包括腫瘤本身對周圍組織的壓迫和侵犯、癌症治療（如手術、化療、放療）所引生的副作用，以及因癌症或其他相關疾病所導致的併發症。從病理生理學的角度看，癌症疼痛主要可以區分為體感性疼痛、內臟性疼痛以及神經病變性疼痛。

依據NCCN《成人癌症疼痛管理指南》指南，疼痛可依 0–10 數字疼痛量表（Numeric Rating Scale, NRS）分為三等級：

▸輕度（1-3分）：非緊急情況，可考慮使用非鴉片類止痛藥物。

▸中度（4-7分）：需要考慮使用鴉片類止痛藥物。

▸重度（8-10分）：屬於急性疼痛危機，需要迅速調整藥物劑量。

這個分級是臨床醫師制定初步止痛藥物策略的重要依據，可視為「起點導航」。然而，疼痛並非靜態不變，會隨疾病進展、治療反應及患者日常活動而波動，僅靠單次的 NRS 評估，無法完全反映疼痛的全貌，因此需要持續追蹤與動態調整。

在這部分，美國癌症協會（American Cancer Society, ACS）所提供的 Daily Pain Diary（每日疼痛日記） 就發揮了作用。它是一種連續監測工具，是國際常用的癌症疼痛評估工具。透過系統化記錄，能幫助醫療團隊精確判斷疼痛型態並調整藥物方案。

內容記錄重點

疼痛位置：精確標示（例：「背部左下方」）

疼痛感覺：如刺痛、鈍痛、跳痛、灼熱

疼痛嚴重度：NRS 0–10

持續時間：分鐘、時、天

緩解方式：冰敷、熱敷、藥物等

惡化因素：活動、翻身、姿勢改變

止痛藥使用與效果

疼痛分數

0 分：無痛

1–3 分：輕度

4–5 分：中度不適

6–7 分：嚴重痛

8–9 分：強烈痛

10 分：最嚴重

患者應每日記錄「最痛時、平均、最不痛時」分數，並附註用藥情況與副作用，以利動態調整。

 

 

癌症疼痛控制的的藥物升階原則

依據美國癌症協會(ACS) 的Daily Pain Diary（每日疼痛日記），動態掌握疼痛模式，為後續藥物調整提供客觀依據：

1、疼痛控制良好 — 維持現行治療

判斷依據：平均 NRS ≤ 3，且最痛時分數不超過 4，日記顯示藥效穩定，無明顯突破痛。

處理方式：維持現有止痛藥物劑量與頻率，持續觀察並定期評估，以防疼痛惡化。

2、劑間痛（End-of-dose Failure） — 調整給藥頻率與密度

判斷依據：日記顯示在下一劑藥物給藥前，疼痛分數上升 ≥ 2 分，或患者反覆在劑末期出現疼痛。

處理方式：

• 縮短長效或中效止痛藥的給藥間隔（例如 12 小時改為 8 小時）
• 增加每日給藥次數，確保藥物劑量能維持血中有效濃度，避免鎮痛斷崖式下降。

3、突破痛（Breakthrough Pain） — 加入不同機轉或速效藥物

判斷依據：日記顯示在藥效高峰期仍出現短暫的中重度疼痛（NRS ≥ 4），每次持續數分鐘至一小時，與活動、翻身或咳嗽等觸發因素有關。

處理方式：

• 在基礎止痛藥外，加入速效鴉片類止痛藥（如即釋型 Morphine、Fentanyl 含片）應對急性疼痛發作
• 引入不同作用機轉的輔助止痛藥（如抗癲癇藥 Pregabalin / Gabapentin、抗憂鬱藥 Duloxetine / Amitriptyline、NSAIDs）以增強鎮痛並降低單一藥物劑量需求。

4、持續性中重度疼痛— 升級主要鎮痛藥物劑量

判斷依據：日記顯示平均 NRS ≥ 4，即使調整頻率或加入輔助藥仍無法有效控制，且疼痛影響日常生活。

處理方式：

• 逐步增加鴉片類止痛藥（如長效型 Morphine、Oxycodone、Fentanyl 貼片）的劑量
• 保持劑量調整漸進，並同時監測副作用（呼吸抑制、便祕、噁心、嗜睡等）

 

延伸閱讀: 容易和OIC混淆的其他癌症相關便秘

 

癌症疼痛止痛藥分級治療為什麼會不理想

癌症疼痛並非單一的病症，而是一個複雜的症狀群，其發生的原因可能多樣，包括腫瘤本身對周圍組織的壓迫和侵犯、癌症治療（如手術、化療、放療）所引生的副作用，以及因癌症或其他相關疾病所導致的併發症。從病理生理學的角度看，癌症疼痛主要可以區分為體感性疼痛、內臟性疼痛以及神經病變性疼痛。癌症疼痛的複雜性不僅在於其成因的多樣性，更在於患者經常同時經歷不同類型的疼痛，且這些疼痛往往強度較高、持續時間長，這使得單一的藥物或治療方法難以提供全面的緩解。以下四個主要因素常導致癌症疼痛控制不盡理想：

1、標準化評估工具的應用不足

研究指出，約有兩成的癌症疼痛案例由於缺乏標準化的評估流程而讓疼痛沒有被精準控制。《NCCN成人癌症疼痛管理指南》建議採用0-10分的數字疼痛量表（NRS），鼓勵患者直接表達其當前的疼痛程度。若未能有效利用這些工具評估追縱，病患可能會因為不想使用止痛藥而未被醫師發現；而醫師可能過度依賴主觀判斷，低估患者的疼痛程度，延誤治療。

2、鴉片類藥物副作用帶來的困擾

最常見的副作用之一是鴉片類藥物引起的便秘（Opioid-Induced Constipation, OIC），其發生率相當高，可達40%至60%，部分患者因為難以忍受便秘等副作用而自行減少藥物劑量，從而顯著削弱了疼痛控制的效果。傳統瀉劑針對OIC核心機制的效果有限。新一代藥物，如周邊μ型類鴉片受體拮抗劑（PAMORAs），如納地美定，通過專一性阻斷腸道受體，為更有效地管理OIC提供了新的契機。

3、心理與溝通上的障礙

許多患者可能會將鴉片類藥物錯誤地視為「毒品」，擔心藥物成癮而對使用產生強烈的抗拒心理，導致不願接受或足量使用，從而無法有效地提高疼痛閾值，使得中重度疼痛（0-10分量表中的4-10分）持續存在。

然而根據2018年發表於醫學期刊《Journal of Clinical Oncology》的一項研究指出，癌末患者使用鴉片類藥物治療疼痛的成癮率遠低於1%，且劑量通常嚴格依據疼痛程度調整。醫師需要耐心解釋和充分溝通，消除患者的顧慮，強調癌症疼痛控制的特殊性。

4、疼痛類型複雜且多樣

不同類型的癌症疼痛需要針對性的治療方法，僅依靠鴉片類藥物往往難以達到理想效果。例如，神經病變性疼痛常需聯合使用神經安定劑。精確辨別疼痛類型並採取多靶點治療（multi-target therapy）是提升疼痛控制效果的關鍵。

延伸閱讀: 癌症疼痛4大特點莫輕忽

 

新一代治療鴉片類止痛藥引起的便秘問題的專一藥物 納地美定（Naldemedine）

納地美定（Naldemedine）適用於需要長期服用鴉片類止痛藥的患者。其作用機制為選擇性結合腸道 μ-鴉片受體，阻斷鴉片類藥物對腸道蠕動的抑制，促進腸道規律收縮，增加排便頻率並改善糞便性質，從而有效緩解便祕症狀並恢復腸道功能。該藥療效顯著且安全性高：

1、長效緩解效果

能穩定促進腸道蠕動，改善排便規律與糞便性質，長期使用可持續減輕 OIC 症狀並提升生活品質。

2、安全性和耐受性

在臨床試驗中，不良反應發生率相對較低，常見的副作用包括胃腸不適、噁心、腹瀉與頭痛，且多為輕度且短暫。

 

延伸閱讀:  了解Naldemedine實證醫學（PAMORA）

 

結語：癌症疼痛控制邁向精準與人性化

有效的癌症疼痛控制策略包含了全面的疼痛評估、分級治療、積極的副作用管理以及個體化的治療調整，以實現更精準高效的疼痛管理。納地美定（Naldemedine）等周邊μ型類鴉片受體拮抗劑（PAMORAs）為鴉片誘發性便秘（OIC）提供了突破性解決方案，其靶向腸道、不干擾中樞止痛效果的穩定特性與安全性，顯著提升治療依從性。這類創新藥物不僅優化癌症疼痛控制的臨床流程，還讓患者獲得更好的疼痛緩解效果，使癌症疼痛控制邁向更精準、更人性化的新階段。

 

參考文獻

１.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Adult Cancer Pain, Version 3.2019. 資料來源：https://www.nccn.org/guidelines.
２.Portenoy, R. K., & Ahmed, E. (2018). Principles of opioid use in cancer pain. Journal of Clinical Oncology, 36(16), 1637–1643. https://doi.org/10.1200/JCO.2017.77.0488